اختلال شخصیت مرزی

اختلال شخصیت مرزی
بیماران مبتلا به اختلال شخصیتی مرزی (به انگلیسی: Borderline personality disorder (BPD)) در مرز روان نژندی و روانپریشی قرار دارند و مشخصهٔ آن‌ها ناپایداری حالت عاطفی، خلق، رفتار، روابط ابژه‌ای، و خودانگارهٔ آن‌هاست. این اختلال را به نام‌های شیزوفرنی موقت، شخصیت‌انگاری (as-if personality اصطلاحی که Helene Doutsch وضع کرده است)، اسکیزوفرنی شبه‌نوروتیک (که پاول هوخ و فیلیپ پولیتن وصف کرده‌اند)، و اختلال منش سایکوتیک ( که جان فرش ذکر کرده است) نیز خوانده‌اند. در ICD-10 نیز اختلال شخصیت دارای بی‌ثباتی هیجانی نامیده شده استهمه‌گیرشناسی

تاکنون هیچ مطالعه‌ای نشده که میزان قطعی شیوع این اختلال را نشان دهد. اما به نظر می‌رسد در یک تا دو درصد از جمعیت وجود داشته باشد و در زن‌ها نیز دو برابر مردها شایع است. شیوع اختلال افسردگی اساسی، اختلالات مربوط به مصرف الکل، و سوء مصرف مواد، در بستگان درجهٔ اول افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، بیشتر از جمعیت عمومی است.

به گزارش DSM-5، نرخ شيوع اختلال شخصيت مرزي در جامعه حدود ۱.۶٪ تخمين زده مي شود اما ممكن است تا ۵.۶٪ افزايش يابد. نرخ شيوع اين اختلال در خدمات بهداشتي و درماني اوليه حدود ۶٪، افرادي كه به كلنيك هاي بهداشت روانِ سرپايي مراجعه مي كنند حدود ١٠٪، و بيماراني كه در بيمارستان هاي رواني بستري مي شوند حدود۲۰٪ است. شيوع اختلال شخصيت مرزي در گروه هاي سني مسن تر ممكن است كاهش يابد.تشخیص

طبق DSM-IV-TR اگر بیماری از اوایل بزرگسالی لااقل پنج عدد از ملاک‌هایی را داشته باشد که در جدول فهرست شده است، می توان تشخیص اختلال شخصیت مرزی را در موردش مطرح کرد. از بررسی‌های زیستی هم می‌توان برای تشخیص کمک گرفت، چنان که در برخی از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، دوره نهفتگی REM کوتاه شده، تداوم خواب مختل است، و نتایج غیر طبیعی در آزمون فرونشانی دگزامتازون و همچنین آزمون تحریک با هورمون آزاد کننده تیروتروپین دیده می‌شود. اما این تغییرات در برخی از بیماران دچار اختلالات افسردگی هم دیده می‌شودخصایص بالینی

بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی تقریباً همیشه به نظر می‌رسد که در بحران به سر می‌برند. چرخش‌های سریع خلق در این‌ها شایع است: یک لحظه ممکن است نزاع‌طلب باشند، لحظهٔ بعد افسرده و لحظه‌ای دیگر شاکی از این که هیچ احساسی ندارند. اینگونه بیماران ممکن است حملات روانپریشی با عمر کوتاه داشته باشند که اصطلاحاً حملات میکروسایکوتیک خوانده می‌شود، اما حملات شدید و تمام‌عیار روانپریشی در این‌ها دیده نمی‌شود؛ در واقع علایم روانپریشی که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی پیدا می‌کنند، تقریباً همیشه محدود، گذرا، و مشکوک است. رفتار این گونه بیماران بسیار غیر قابل پیش بینی است و از همین رو آن‌ها تقریباً هیچ وقت به آن مقدار کارآیی که در توانشان هست، دست نمی‌یابند. دردناک بودن ذاتی زندگی آن‌ها در خودزنی‌های مکرر آن‌ها مشهود است. این گونه بیماران برای جلب کمک دیگران، ابراز خشم، یا برای کرخت کردن خود در برابر حالت عاطفی فلج کننده‌ای که دارند، ممکن است رگ دست خود را بزنند یا به اشکال دیگری خودزنی کنند.

بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی چون احساس وابستگی و خصومت را همزمان دارند، روابط بین فردیشان آشفته و به هم ریخته است. ممکن است به کسی که احساس نزدیکی با او می‌کنند، وابسته شوند، و از طرف دیگر نسبت به دوستان صمیمی خود هم اگر احساس سرخوردگی پیدا کنند، خشمی بسیار زیاد ابراز می‌کنند. بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی نمی‌توانند تنهایی را تحمل کنند و برای تشفی خود حتیٰ به نحوی دیوانه‌وار به جستجوی ایجاد رابطه بر می‌آیند، ولو این رابطه برای خودشان ارضاءکننده نباشد. آن‌ها برای رفع تنهایی خود حتیٰ اگر دیری هم نپاییده باشد، با غریبه‌ها دوست می‌شوند یا به بی‌بندوباری می‌افتند. آن‌ها اغلب از احساس مزمن پوچی و بی‌حوصلگی و فقدان احساس هویتی یکدست (ابهام در هویت) شاکی‌اند، و وقتی تحت فشار قرار می‌گیرند، از این شکایت می‌کنند که أکثر اوقات علیٰ‌رغم ابراز شدید حالات عاطفی دیگر بسیار افسرده‌اند.

اتو کرنبرگ، سازوکاری دفاعی به نام همانندسازی فرافکنانه را وصف کرده است که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی به کار می‌برند. در این سازوکار دفاعی بدوی، فرد جنبه‌های غیر قابل تحمل خود را به فردی دیگر فرافکنی (project) می‌کند و به این ترتیب او را وادار به ایفای نقش می‌کند که به او فرافکنی شده است،در نتیجه هر دو به شکلی واحد عمل می‌کنند. درمانگر باید از این روند به خوبی آگاه باشد تا بتواند با این گونه بیماران رفتاری خنثیٰ در پیش بگیرد.

اکثر درمانگران بر این باورند که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی در آزمون های ساختارمندی مثل مقیاس هوشی وکسلر برای بزرگسالان (WAIS) قدرت استدلال متعارفی از خود نشان می دهند و تنها در آزمون های ساختارنیافته فرافکنانه ای مثل آزمون رورشاخ است که اختلالات مربوط به روند (پردازش) فکر در آنها قابل رویت می شود.[۱]

کارکرد بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی نیز به گونه‌ای است که روابط آن‌ها مختل می‌شود، چون همهٔ افراد را یا خوب مطلق می‌پندارند یا بد مطلق. یعنی افراد به نظر آن‌ها یا حامی آن‌هایند و لذا باید به آن‌ها دل بست، یا منفور و آزارگرند (سادیست) و احساس امنیت آن‌ها را مختل می‌کنند، چون همین که ببینند بیمار به آن‌ها وابسته شده، او را ترک می‌کنند و از این رو تهدیدی برای او محسوب می‌شوند. در نتیجه این دونیم‌سازی است که بیمار،افراد خوب را آرمانی می‌بیند و افراد بد را به کلی فاقد ارزش. به همین دلیل است که این بیماران هر زمان از فرد یا گروه متفاوتی حمایت می‌کنند.برخی از بالینگران مشخصه‌های اصلی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی را با این مفاهیم ذکر می‌کنند: هراس عام (panphobia؛ همه‌چیزهراسی)، اضطراب عام (pananxiety؛ از همه‌چیز مظطرب شدن)، دودلی عام (panambivalence؛ در همه‌کار دو دل بودن)، و رفتار جنسی آشوبناک (chaotic sexualityاختلال شخصیت مرزی از نگاه نظریهٔ روانکاوی

نظریهٔ روانکاوی جامع‌ترین تبیین‌ها را برای اختلال شخصیت مرزی به دست داده است. بنا به این نظریه این گونه مردمان جای پایی در دنیای واقعی استوار می کنند اما هنگام مواجهه با تعارض، به جای دفاع های پیشرفته از دفاع های ابتدایی تری از قبیل «انکار» سود می جویند (کرنبرگ، ١٩٧٩). شخصیتهای مرزی به علت نارسایی در ارتباط با سرپرستان خود در دوران اولیه کودکی، نگرشی نارسا و نابسنده از خویشتن و دیگران دارند. سرپرستان آنان از وابسته بودن کودک به خویش بیشتر خرسند می شوند، و بنابراین نه تنها او را برای رسیدن به احساس تفرد و استقلال تشویق و ترغیب نمی کنند بلکه حتی ممکن است این قبیل تلاش و کوشش کودک را با تنبیه روبرو سازند. به این ترتیب است که اینگونه مردمان هرگز یاد نمی گیرند که نگرش به خود را به صورت تمام و کمال متمایز از نظر دیگران سازند. همین امرموجب حساسیت افراطی آنان به نگرش دیگران درباره خودشان، و امکان وادادن و تسلیم به مردمان دیگر می شود. بر این اساس، وقتی احساس کنند دیگران طردشان کرده اند، خودشان هم خود را طرد کرده و دست به تنبیه و جرحخویشتن می زنند.

کسانی که اختلال شخصیت مرزی دارند علاوه بر نارسایی یاد شده، هرگز نتوانسته اند جنبه های مثبت و منفی خودپنداره ی خویش یا برداشت از دیگران را یکپارچه کنند. علت این امر در رفتار سرپرستان آنها در دوران کودکی آنان است که هرگاه کودک وابسته به آنان و تسلیم آنان باشد او را با پاداش مواجه می سازند اما تلاشهای کودک را برای استقلال و جداشدن از سرپرست با خصومت و طرد روبرو می کنند. به این ترتیب است که شخصیت های مرزی خودشان و دیگران را به صورت «یکپارچه خوب» یا «سراسر بد» می بینند و بین این دو در تردید می مانند. این فرایند را «دوپارگی» نامیده اند. تغییرپذیری و نوسان هیجانها و نگرش به روابط شان برخاسته از همین دوپارگی است.[۳] پژوهشهای دیگری درباره مردمانِ گرفتار این اختلال نشان از پیشینه بهره کشی جسمانی و جنسی از آنان در کودکی دارد (پری؛ ١٩٩٣). این قبیل بهره کشی منجر به اختلالهایی در تشکیل خودانگاره شخص شده و همین اختلالها به زعم غالب نظریه پردازان، هسته مرکزی در اختلال شخصیت مرزی را می سازد. علاوه بر این، وقتی والدین یا سرپرستان کودک گاهی بهره کش و گاهی پر از محبت و عطوفت باشند این نوسان، خود می تواند موجب بی اعتمادی عمیق کودک به دیگران و گرایش به یکپارچه خوب یا سراسر بد دانستن دیگران گرددنظریه روابط موضوعی

نظریه روابط موضوعی، گونه مهمی از نظریه تحلیل روانی، بر این موضوع تمرکز دارد که کودکان به چه شیوه ای تصورات خود را از اشخاصی که برایشان اهمیت دارند، مانند پدر و مادرشان، درونی (یا درون فکنی) می کنند. به دیگر سخن، موضوع اصلی این است که کودکان چگونه با کسانی که نسبت به آنها دلبستگی های عاطفی قوی دارند، همانند سازی می کنند. این تصاویر درونی شده (بازنمایی های موضوع) قسمتی از من شخص می شود و بر نحوه واکنش شخص به دنیا تاثیر می گذارد. اما ارزش های درون فکنی شده ممکن است با آرزوها و آرمان های شخص در بزرگسالی تعارض پیدا کنند -برای مثال، اگر زنی در سنین دانشگاه که عقیده مادرش درباره نقش شایسته برای یک زن را پذیرفته است، به سمت آرمان های نوین فمینیسم کشیده می شود، چنین تعارضی پیش خواهد آمد.

نظریه پرداز پیشگام روابط موضوعی، اوتو کرنبرگ است که مطالب گسترده ای درباره BPD نوشته است. کرنبرگ (١٩٨٥) مطرح کرد که تجارب نامطلوب کودکی -برای مثال، داشتن پدر و مادری که به گونه ای بی ثبات عشق و توجه ارائه می کنند، احتمالا پیشرفت ها و موفقیت ها را تحسین می کنند اما از ارائه حمایت عاطفی و محبت و صمیمیت ناتوانند- باعث می شود که کودکان بازنمایی های موضوعی مختلی را درونی کنند که در یکپارچه کردن جنبه های مهرآمیز و نامهرآمیز کسانی که به آنها نزدیک اند، واقع نمی شوند. در نتیجه این روابط موضوعی مختل، منِ نا ایمن پدید می آید که ویژگی اصلی BPD است.

اگرچه اشخاص دچار BPD، منِ ضعیف و شکننده ای دارند و به اطمینان بخشی مداوم نیاز دارند، توانایی آزمون واقعیت را حفظ می کنند. اما با وجود اینکه با واقعیت در تماس هستند، اغلب درگیر مکانیسمی دفاعی به نام دونیم سازی می شوند -یعنی تقسیم کردن چیزها به دو مقوله کاملا خوب یا کاملا بد و ناتوانی از تلفیق جنبه های مثبت و منفی شخصی دیگر یا خود در یک کل یکپارچه. این گرایش باعث دشواری بیش از اندازه در تنظیم و تعدیل هیجان ها می شود زیرا اشخاص دچارBPD دنیا، از جمله خودشان، را به گونه سیاه و سفید می بینند. ممکن است درمانگرشان را یک هفته انسانی کامل و بی نقص تصور کنند که می تواند آنها را از درد و آشفتگی برهاند، اما هفته بعد اگر درمانگر به دلیلی در دسترس نباشد، ممکن است به شدت عصبانی شوند.

تشخیص افتراقی

افتراق بیماران مرزی از اسکیزوفرن بر این اساس ممکن است که در بیماران مرزی، حملات روانپریشی، اختلال فکر، یا سایر علایم کلاسیک اسکیزوفرنی،هیچ وقت به مدت طولانی وجود ندارد. بیماران دچار اختلال شخصیت اسکیزوتایپی نیز نحوه تفکری بسیار منحصر به فرد، افکاری عجیب، و افکار مکرر انتساب به خود دارند. مشخصه بیماران مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید، وجود شکاکیت مفرط است. بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی عموماً احساس مزمن پوچی و حمله های کم دوام روانپریشی دارند؛ تکانشی عمل می کنند و توقع روابطی غیر متعارف دارند؛ ممکن است خودزنی کنند و دست به خودکشی هایی فریبکارانه بزنند.[۵]

سیر و پیش آگهی

این اختلال کم و بیش با ثبات است،به طوری که بیماران در طول زمان تغییر چندانی نمی‌کنند. در مطالعات طولی دیده نشده که به اسکیزوفرنی تبدیل شود، اما میزان بروز حملات افسردگی اساسی در این بیماران زیاد است. این تشخیص معمولاً پیش از چهل سالگی مطرح می شود، چون در این دوره است که بیمار باید برای شغل،ازدواج، و سایر مسائل مهم خود تصمیم بگیرد و به انتخاب دست بزند،ولی نمی‌تواند با این مراحل که در چرخه زندگی به طور طبیعی پیش می آید، درست برخورد کند.[۵]
درمان

در زیر خلاصه ای از دستورالعمل های انجمن روانپزشکی آمریکا را برای درمان این اختلال ارائه کرده است:[۵]

نباید انتظار داشت که درمان کوتاه مدت باشد.
یک رابطه قوی مبتنی بر کمک و یاری میان بیمار و درمانگر برقرار می شود.
مسئولیتها و نقش های بیمار و درمانگر به روشنی و وضوح تبیین می شوند.
درمانگر فعال و هدایت کننده است. نه این که صرفاً شنونده ای منفعل باشد.
بیمار و درمانگر به صورت متقابل سلسله مراتبی از اولویتها ارائه می دهند.
درمانگر با همدلی به بیمار اعتبار می بخشد و نیاز او را به کنترل رفتارش برطرف می کند.
به تدریج که شرایط جدید (و از جمله استرس های جدید) پدید می آیند، انعطاف پذیری لازم خواهد بود.
حد سازی، که ترجیحاً از جانب دو طرف مورد توافق قرار گرفته باشد،مورد استفاده قرار می گیرد.
به صورت همزمان از رویکردهای فردی و گروهی استفاده می شود.

رواندرمانی: در مورد رواندرمانی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی – که درمان انتخابی آنهاست – تحقیقات بسیاری شده است. اخیراً دارودرمانی را هم برای نیل به بهترین نتایج، به این برنامه درمانی افزوده اند. رواندرمانی برای بیمار و درمانگر به یک اندازه دشوار است. این بیماران به راحتی دچار واپس روی می شوند، تکانه های خود را مورد کنش نمایی قرار می دهند، و انتقالی پیدا می کنند که اعم از مثبت یا منفی، از دو حال خارج نیست: یا متزلزل است یا محکم و لا یتغیر ، و در هر دو حال روانکاوی این انتقال دشوار است. همانند سازی فرافکنانه هم ممکن است در انتقال متقابل مشکلاتی ایجاد کند، مگر آنکه درمانگر به این نکته واقف باشد که بیمار به طور ناخودآگاه دارد کاری می کند که درمانگر مجبور شود رفتار خاصی را کنش نمایی کند. دو نیم سازی به عنوان سازوکاری دفاعی باعث می شود که بیمار نسبت به درمانگر و سایر افراد دور و برش زمانی احساس عشق و محبت، و زمانی دیگر احساس نفرت پیدا کند. رویکردی معطوف به واقعیت موثرتر از تفسیر عمیق ناخودآگاه بیمار است.[۵]

درمانگران از رفتار درمانی هم برای مهار تکانه ها و فورانهای خشم بیمار و برای کم کردن حساسیت او به انتقاد و طرد استفاده کرده اند. پرورش مهارتهای اجتماعی به ویژه با استفاده از تماشای مجدد فیلم ویدیویی رفتاری های خود، مفید است و باعث می شود که بیمار بتواند اثر اعمالش را بر دیگران ببیند و از این طریق، رفتار بین فردی خود را بهتر کند.[۵]

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اگر در محیط های بیمارستانی تحت رواندرمانی فشرده – هم فردی و هم گروهی – قرار بگیرند، نتیجه خوبی به دست می آید. در این محیط ها همچنین کارکنان آموزش دیده ای که در مکاتب و رشته های مختلفی ورزیده اند،وجود دارند و با آنها کار می کنند و در نتیجه آنها از درمان های گوناگونی مثل کاردرمانی، تفریح درمانی و حرفه درمانی سود می برند. این برنامه ها خاصه زمانی مفید واقع می شود که محیط خانه بیمار به دلیل تعارضهای درون خانوادگی یا فشارهای روانی دیگری مثل بدرفتاری والدین، به توانبخشی بیمار ضرر برساند. در محیط حفاظت شده بیمارستان می توان برای بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی که بسیار تکانشی است و خودزنیهای فراوان می کند، محدودیت وضع کرد و او را تحت نظر قرار داد. مطلوب آن است که بیمار آن قدر در بیمارستان بماند که بهبود قابل توجهی در وی دیده شود و این در برخی از موارد، تا یک سال هم ممکن است طول بکشد. سپس می توان بیمار را مرخص کرد وا و را به نئظام های حمایتی ویژه ای مثل بیمارستان های روزانه، بیمارستان های شبانه، و خانه های سر راهی سپرد.[۵] شکل خاصی از روان درمانی موسوم به رفتار درمانی جدلی (DBT) برای درمان ا ختلال شخصیت مرزی به کار رفته است، به ویژه برای بیمارانی که رفتارهای شبه خودکشی نظیر خودزنی های مکرر دارند.[۵]

دارودرمانی: برای مقابله با خصایص شخصیتی معینی که کارکرد کلی بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی را به هم می زند، دارو درمانی مفید است. داروهای ضد روانپریشی برای مهار خشم، خصومت، و حملات گذرای روانپریشی به کار می رود. داروهای ضد افسردگی، خلق افسرده را که دراین بیماران شایع است، بهبود می بخشد. مهار کننده های منوآمین اکسیداز (MAOIها) در برخی از بیماران برای میزان کردن رفتار تکانشی آنها موثر بوده است. بنزودیازپین ها به ویژه آلپرازولام برای رفع اضطراب و افسردگی مفید است، منتها در برخی از بیماران با مصرف این دسته از داروها مهارگسیختگی دیده شده است. داروهای ضد صرع مثل کاربامازپین ممکن است کارکرد کلی برخی از بیماران را بهتر کند. داروهای سروتونرژیک مثل مهارکننده های انتخابی باز جذب سروتونین (SSRIs) نیز در برخی از بیماران مفید بوده است.
منبع :fa.wikipedia