روانشناسی سلامت

روانشناسی سلامت
روانشناسى سلامت به فهم رفتار انسان از حیث سلامت و بیمارى مربوط است. پرکاربردترین تعریف این حوزه توسط مترازو ارائه شده است. براساس این تعریف, روان شناسى سلامت (مجموعه برنامه هاى خاص آموزشى, علمى و حرفه اى رشته روان شناسى است براى ارتقا و حفظ سلامت, پیشگیرى و درمان بیمارى و شناسایى عوامل مرتبط با علت شناسى و تشخیص سلامت, بیمارى و اختلالات از این دست). بنابراین, روان شناسان سلامت, عوامل روان شناختى اى را مطالعه مى کنند که در این که چگونه افراد, سالم مى مانند, این که چرا مریض مى شوند و این که چگونه به درمان و بیمارى واکنش نشان مى دهند, مؤثرند. این نوشته مى خواهد با نظرى اجمالى و کلى به هر یک از این حوزه ها, گستره و تنوع کار را نشان دهد.

همانند دیگر حوزه هاى متعدّد روان شناسى, تحقیق در روان شناسى سلامت نیز به سه شیوه است: توصیفى, تبیینى, و مداخله محور. گرچه بخش زیادى از تحقیقات فعلى توصیفى است, اما تلاش هاى فزاینده اى در جهت ایجاد رویکردهاى تبیینى صورت گرفته است. براى مثال, مطالعات بیشترى, به جاى توصیف رفتارهاى مرتبط با سلامتى (مثل انتخاب رژیم غذایى, التزام به دارو درمانى) و چه بسا ارتباط دادن آن به یک پیامد (مثلاً وضعیت سلامتى) از الگوهایى استفاده مى کنند تا رفتارهاى مرتبط با سلامت را تبیین یا نتایج آن ها را پیش بینى کنند. ارائه الگو در هر رشته اى بسیار مهم است, زیرا باعث تقویت طرح و تفسیر تحقیق مى شود. به همین دلیل بخش خاصى را به انتخاب الگوهاى رفتارى مرتبط با سلامت ـ که بسیار به کار رفته اند ـ اختصاص مى دهیم.

پیدایش روان شناسى سلامت
روان شناسى سلامت به عنوان یک رشته مستقل در دهه 1970 به وجود آمد و دلایل زیادى براى به وجود آمدن و رشد شتابان آن وجود دارد. یک عامل زمینه ساز مهم, تغییرات فراوان در ماهیت مشکلات سلامت است که در خلال قرن بیستم در جوامع صنعتى رخ داده است. تا دهه 1900, علل اصلى بیمارى ها و مرگ و میرها ذات الریه, آنفولانزا, سل و بقیه بیمارى هاى عفونى بودند. از آن زمان به بعد, بیمارى هاى مزمنى مثل بیمارى هاى قلبى و سرطان, تبدیل به علل اصلى مرگ و میر شده اند. اینها بیمارى هایى هستند که معلوم شده است که عوامل روان شناختى و اجتماعى هم به عنوان عوامل ایجادکننده آن ها از اهمیت فراوانى برخوردارند و هم در تعیین نحوه مقابله افراد با بیمارى ها و کیفیت پاسخ آن ها به درمان ,اهمیّت دارند.
توجه به مراقبت هاى بهداشتى بسیار رشد کرده است و تأکید زیادى نسبت به ارتباط خوب, به عنوان یکى از لوازم اساسى درمان پزشکى, و, آگاهى زیادى نسبت به اهمیت رضایت بیمار و اهمیت کیفیت زندگى به عنوان پیامد کلیدى در ارزیابى کارآمدى مداخلات پزشکى, وجود دارد (Fallow Field, 1990).
با توجه به این تغییرات, نوعى حرکت از الگوى سلامت صرفاً زیستى ـ پزشکى به سمت الگوى بسیار گسترده تر زیستى ـ روانى ـ اجتماعى, مشاهده مى شود (Engel, 1977). در حالى که رویکرد زیستى ـ پزشکى, تبیین بیمارى ها را به عیوب زیست شناختى کاهش مى دهد, رویکرد زیستى ـ روانى ـ اجتماعى, ماهیت پیچیده و چند عاملى علیت و پیامد بیمارى ها را, و نیز مفهوم سلامت را به عنوان وضعیتى مثبت (یعنى نه صرفاً به عنوان عدم وجود بیمارى) بازشناسى مى کند. به همین نحو, در حالى که درمان هاى زیستى ـ پزشکى معمولاً از روش هاى فیزیکى (دارو درمانى, جراحى, …) براى کاهش یا حذف نشانه هاى جسمانى بیمارى استفاده مى کنند, روان شناسى سلامت نشان مى دهد که نه تنها روش استفاده از رویکردهاى روان شناختى براى پیشگیرى و درمان ممکن است بلکه کارآیى هر نوع درمان به مجموعه اى از عوامل روان شناختى و اجتماعى از جمله کیفیت ارتباط میان پزشک و بیمار, وابسته است. مضافاً, معیارهاى مهم براى قضاوت در مورد موفقیت در درمان, نه تنها ممکن است براساس تغییر نشانگان جسمانى باشد, بلکه در پیامدهاى اجتماعى و روان شناختى مانند مقابله, خلق و خو و کیفیت زندگى نیز منعکس مى شود(بنگرید به: See Kaplan, 1990).

عوامل رفتارى تأثیرگذار بر سلامت
طیف گسترده اى از رفتارها مى توانند بر سلامت تأثیر بگذارند. به طور اجمال, این رفتارها در چارچوبى مثبت و منفى به رفتارهاى حفاظت کننده سلامت, یا تهدیدکننده سلامت, طبقه بندى مى شوند که بسیارى از آن ها بعداً توصیف خواهند شد. (به مطالب بعدى در باب سبک زندگى و سلامت نگاه کنید.) رفتارهاى افزاینده خطر سلامت, بیمارى زاهاى رفتارى نامیده مى شوند, در مقابل, رفتارهاى محافظت کننده یا بهبود بخش سلامت, ایمنى زاهاى رفتارى نامیده مى شوند. (بنگرید به: Matarazzo & Leckliter, 1988) تأثیر این رفتارها بر سلامت از آن دسته مطالعات همه گیرشناسى جمعیت ها بدست آمده است که عوامل مربوط به میزان وقوع بیمارى هاى مختلف را مورد بررسى قرار مى دهند. پس, این مطالعات, اطلاعات آمارى را منعکس مى کنند و ضرورتاً چگونگى یا چرایى تأثیر رفتار ذیربط بر وضعیت سلامت را نشان نمى دهند. با یک نگاه اجمالى به تعدادى از عوامل مختلف رفتارى تأثیرگذار بر سلامت, بحث را شروع مى کنیم. ابتدا بر روى موضوع فشار روانى و تأثیراتش متمرکز مى شویم و سپس به عوامل شخصیتى که مى توانند بر سلامت و رفتار سالم تأثیرگذار باشند, مى پردازیم. در نهایت خطوط کلى عواملى را که اصطلاحاً (سبک زندگى) نامیده مى شوند و مى توانند پیامدهاى سلامت مثبت و منفى داشته باشند, بررسى خواهیم کرد.

فشار روانى و سلامت
رابطه بین فشار روانى, سلامت و بیمارى پیچیده است و به یک بررسى دقیق نیاز دارد. فشار روانى, معمولاً براى توصیف موقعیت هایى به کار مى رود که افراد در آن موقعیت ها با خواسته هایى روبرو مى شوند که از عهده آن خواسته ها برآمدن خارج از توان فعلى آن هاست (Lazarus & Folkman, 1984). موقعیت هاى پر از فشار روانى, معمولاً موقعیت هاى جدید, غیر قابل پیش بینى و غیر قابل کنترل و نیز موقعیت هاى مستلزم تغییرات و فقدان ها هستند. اغلب, این موقعیت ها تغییرات فیزیولوژیک و روان شناختى نامطلوبى ایجاد مى کنند که, به نوبه خود, ممکن است به بیمارى منجر شوند.
اما, مسئله مهم براى روان شناسان سلامت, فهم نحوه ارتباط فشار روانى با ایجاد بیمارى است. دو احتمال عمده مطرح شده است. به این احتمالات تأثیرات (مستقیم) و (غیر مستقیم) گفته مى شود.
بنابراین, ممکن است فشار روانى با افزایش سطح رفتارهاى مخاطره آمیز, تأثیرات غیر مستقیم بر روى سلامت داشته باشد (مثل استعمال دخانیات یا مصرف الکل) یا ممکن است تأثیرات مستقیم بر روى مکانیزم هاى فیزیولوژیک خاصى داشته باشد (مثل افزایش فشار خون) و همچنین بر مقاومت فرد در مقابل بیمارى ها اثر مى گذارد و این امر از طریق تضعیف سیستم ایمنى یا تشدید یا ایجاد فرایند یک بیمارى در افراد آسیب پذیر, رخ مى دهد.
افراد وقتى که مى کوشند با موقعیت هاى پر از فشار روحى و هیجانات مربوطه مقابله کنند طیفى از واکنش هاى رفتارى از خود بروز مى دهند و در همین زمان, تغییرات ایمنى شناختى و مربوط به اعصاب غدد درون ریز که از واقعه هاى پر استرس مزمن یا حادّ ناشى شده اند, به وجود مى آیند. در شرایط تنش زا, عوامل آزادکننده مغز, باعث مى شوند که غده هیپوفیز هورمون آدرنوکورتید (ACTH) ترشح کند که این هورمون باعث آزادسازى کورتیکوستیروئید از لایه بیرونى غدد فوق کلیوى مى شود. این استروئیدها علاوه بر ایجاد تغییراتى که به خوبى شناخته شده اند و مرتبط با تجهیز ذخائر فیزیکى کوتاه مدت و بلند مدت هستند (مثل آزاد شدن آدرنالین یا نورادرنالین, آزاد شدن گلوکز, فعالیت اندروفین ها یا اینسفالین ها و غیره), بر روى سیستم ایمنى بدن نیز مى توانند تأثیرگذار باشند. از این رو, عوامل تنیدگى هاى بسیار حاد, مثل امتحان ها, و عوامل تنیدگى هاى مزمن تر, مثل مراقبت از افراد پیر و وابسته خانواده, مى تواند به تغییرات ایمنى شناختى زیان بخش و افزایش میزان وقوع بیمارى ها منجر شود (بنگرید به: Kiecolt-Glaser and Glaser, 1987).

شخصیت و سلامت
تلاش مطالعات قدیمى تر براى ارتباط برقرار کردن بین عوامل روان شناختى با بیمارى هاى خاص, منجر به این ایده نسبتاً گمراه کننده شد که بین بیمارى هاى مختلف و نوع شخصیت ها ارتباط وجود دارد. به طور کلّى این تحقیق, که غالباً مبتنى است بر تئورى هاى روان پویایى شناختى و دیدگاهى که انواع معین تعارضات نیمه هشیارانه را موجب الگوهاى بیمارى هاى معینى مى داند, مورد تأیید تحقیقات بعدى نبوده است. گرچه شواهد روزافزونى از منابع معتبرتر و متفاوت وجود دارد حاکى از این که شخصیت مى تواند به روش هاى دیگرى بر سلامت تأثیرگذار باشد و در تعیین بیمارى نقش بازى کند.
شاید شناخته شده ترین اثر, در این حوزه, مربوط به ارتباط بین شخصیت به اصطلاح (سنخ A) و بیمارى اکلیلى است (Friedman & Rosenman, 1974). شخصیت سنخ A با چند ویژگى مشخص مى شد: رقابت جویى, احساس کمبود وقت, خصومت و عوامل رفتارى مربوطه که با افزایش چشمگیر احتمال ابتلاء به بیمارى اکلیلى مرتبط است. گرچه مطالعات اولیه در دهه 1960 و 1970 بسیار امیدوار کننده بودند, کارهاى بعدى موقعیت را پیچیده کرده اند. برخى مطالعات در رابطه برقرار کردن بین تیپ شخصیتى A و بیمارى هاى قلبى با شکست فاحش مواجه شدند. هم اکنون تصوّر بر این است که فقط شاخصه هایى معین (مثل عصبانیت و خصومت) از طرح اولیه تیپ شخصیتى A بیمارى زا هستند.
الگوى رفتارى تیپ شخصیتى A با سطح بالاى بیمارى هاى قلبى چه ارتباطى دارد؟ همان طور که گفته شد, تقریباً به یقین رفتار تیپ شخصیتى A تأثیرات مستقیم و غیر مستقیم بر سلامت فرد دارد. افراد با تیپ A واکنش فیزیولوژیک بیشترى (مثل فشار خون و ضربان قلب) نسبت به مقتضیات محیطى نشان مى دهند و حتى ممکن است مقتضیات بیشترى را با رفتار خود ایجاد کنند. لذا, افزایش مکرر فشار خون و بالا رفتن سطح تغییرات هورمونى مرتبط با پاسخ هاى تنشى, ممکن است در نهایت, تغییرات فیزیکى نامساعدى را براى قلب و رگ هاى خونى به وجود آورند. همچنین افراد تیپ A با احتمال بیشترى وارد رفتارهاى ناسالم مى شوند, زیرا نسبت به افراد با تیپ B الکل بیشترى مصرف مى کنند و اگر سیگار بکشند, دود سیگار را در درون ریه هاى خود بیشتر نگه مى دارند, احتمال استراحتشان کمتر است و بیشتر تا آخرین حدّ توانایى جسمانى شان کار مى کنند.
وسیع ترین تحقیقات جارى در روان شناسى سلامت در باب عوامل شخصیتى, بر روى رفتار تیپ A صورت گرفته است, و مداخله هاى چشمگیرى صورت گرفته اند تا الگوى رفتارى را تغییر دهند, که نتایج مثبتى براى سلامت داشته اند (بنگرید به:Thoresen, Friedman, Powell, Gill & Ulmer, 1985). اما تحقیقات دیگرى, شخصیت را در ارتباط با استعداد بیمارى و رفتارهاى سالم مورد بررسى قرار مى دهند. براى مثال تموشوک و همکارانش نقش شخصیت تیپ C را در ارتباط با سرطان مورد مطالعه قرار داده اند (Temoshok, 1987). افراد با تیپ شخصیتى C با این مشخصات شناخته مى شوند: به سختى احساسات خود را نشان مى دهند, و گرایش به سرکوبى یا مهار احساسات خود به ویژه احساسات منفى مثل عصبانیت دارند. بعضى از روان شناسان گفته اند که این ابعاد شخصیت مى توانند نقش علّى در بیمارى سرطان بازى کنند. اگرچه هنوز اطلاعات کافى براى این مطلب وجود ندارد (بنگرید به:Fox, 1988), اما نشانه هاى روشن ترى وجود دارد بر این که این نوع از عوامل ممکن است بر رشد سرطان مؤثر باشند و به همین دلیل در مدت زنده ماندن افراد سرطانى نیز اثرگذار هستند. امروزه مداخلاتى که الگوهاى مثبت پاسخ دهى هیجانى را تشویق مى کنند در حال ارزیابى شدن در بیماران سرطانى هستند و هنوز معلوم نشده است که آیا این الگوها مى توانند مؤثر باشند یا نه.
متغیرهاى شخصیتى مى توانند با شیوه هاى مختلف بر سلامت تأثیرگذار باشند, و تمایز اجمالى اى را مى توان بین متغیّرهاى شخصیتى گذاشت, متغیرهاى شخصیتى اى که ارتباط مثبت با سلامت و رفتارهاى سالم دارند و متغیرهاى شخصیتى که ارتباط نامناسب با آن ها دارند. برخلاف تأثیرات نامناسب تیپ هاى A و C, متغیرهاى شخصیتى دیگرى مى توانند به شیوه هاى مختلف حالت محافظت کننده داشته باشند. یکى از چیزهایى که توجه بسیارى را جلب کرده است, مفهوم نیرومندى است (Kobasa, 1979) که وصف افرادى است که احساس شدید کنترل شخصى نسبت به رویدادهاى زندگى, احساس شدید التزام یا درگیرى و مشارکت در کارها و گرایش به بررسى مقتضیات و تغییرات محیطى به عنوان چالش ها, دارند.
با وجود مشکلات اندازه گیرى نیرومندى, شواهدى چند نشان مى دهند که افراد نیرومند کمتر از عوامل تنیدگى زا متأثر مى شوند. جنبه هاى دیگرى از شخصیت نیز نشان داده اند که محافظت کننده از سلامت هستند. یک نمونه از آن ها خوش بینى است (Scheier, Weintraub & Carver, 1986) که وصف گرایشى است نسبت به انتظارات مثبت در زندگى و افراد را توانا مى سازد تا بهتر بتوانند با مسائل تنش زاى زندگى خود مقابله کنند و وارد شیوه هاى سالم تر زندگى شوند.
نکته آخر این که, شواهد جدیدى وجود دارد دالّ بر این که الگوهاى کلّى پاسخ هاى هیجانى مثبت یا منفى که با شخصیت ارتباط دارند, مى توانند بر جنبه هاى مختلف سلامت اثر بگذارند (Watson & Pennebaker, 1991). افرادى که از حیث هیجانات منفى در سطح بالایى هستند (یعنى هیجانات منفى بیشترى دارند, مخصوصاً اضطراب) به نظر نمى رسد که براى بیمارى آمادگى بیشترى داشته باشند, اما به احتمال زیادتر متوجه تغییرات و نشانگان بدنى مى شوند و, در نتیجه, بیشتر در جستجوى کمک هاى پزشکى خواهند بود. در مقابل, افرادى که از حیث هیجانات مثبت در سطح بالایى هستند, که علامتش این است که رویکرد پردرگیرى تر و پر شور و شوق ترى نسبت به زندگى دارند, کمتر احتمال دارد که از مشکلات مربوط به سلامت خود حرفى بزنند یا درخواست کمک هاى پزشکى کنند. واتسن و پنبِیکر شواهد جالبى را فراهم کرده اند تا نشان دهند که این سبک هاى پاسخ هیجانى با شخصیت به شدت مرتبط هستند و شاید تحت تأثیر عوامل ژنتیکى باشند.
نقش عوامل شخصیتى در سلامت بسیار پیچیده است (بنگرید به:Friedman & Booth-Kewley, 1987). اندیشه هاى قدیمى که معتقد بود الگوهاى ویژه شخصیتى و تعارضات هیجانى با بیمارى هاى خاصى مرتبط اند, مورد تأیید واقع نشده اند. با وجود این, شواهد مهمى وجود دارد که جنبه هاى شخصیتى ممکن است باعث شوند افراد نسبت به تأثیرات تنش ها کمتر یا بیشتر حساس شوند و مى توانند هم بر رفتارهاى سلامت زا و هم بر رفتارهاى بیمارى زا تأثیر داشته باشند.

سبک زندگى و سلامت
ییکى از شیوه هاى بسیار آشکار که رفتارها طبق آن ها مى توانند بر سلامت اثرگذار باشند, از تحقیق بر روى سبک زندگى نشأت گرفته است. این تحقیقات تعدادى رفتار را مشخص کرده است که مى توانند تأثیرات مثبت و منفى بر وضع سلامت داشته باشند. واژه (سبک زندگى) معمولاً بر استفاده منسجم و هماهنگ از طیفى از رفتارهاى مختلف مربوط به سلامت اطلاق مى شود (Nutbeam, Aaro & Wold, 1991). اما, با توجه به این که همیشه به طور کامل در میان رفتارهاى متفاوت مربوط به سلامت افراد, هماهنگى وجود ندارد, مى خواهیم به جاى مفهوم کلى تر (سبک زندگى) بر رفتارهاى جدا از هم تأکید کنیم و تأثیرات آن ها را بر روى سلامت بررسى کنیم.
تأثیر رفتارهایى مثل استعمال دخانیات و مصرف زیاد الکل بر روى سلامت به خوبى اثبات شده است. دلایل محکمى وجود دارد بر این که نه تنها احتمال مرگ سیگارى ها بر اثر سرطان ریه و دیگر سرطان ها بسیار بیشتر است, بلکه میزان ابتلایشان به بیمارى هاى قلبى ـ عروقى و اختلالات تنفسى مزمن مخصوصاً آمفیزم (بیمارى اتساع مجارى و حباب هاى ریه) و برون شیت مزمن نیز بسیار بیشتر است. علاوه بر آن, خطر ابتلاء به بیمارى, وابسته به مقدار مصرف سیگار است, از این لحاظ که مقادیر بیشتر استعمال دخانیات به شدت بیشترى با همه این بیمارى ها مرتبط اند. با مصرف بالا و مستمر الکل یک طیف متفاوت اما به همان اندازه ناخوشایند از مشکلات سلامت قابل مشاهده است. نوشیدن الکل یکى از علل اصلى تصادفات مخصوصاً تصادفات رانندگى مى باشد و از طرف دیگر هم مى تواند به کبد آسیب رساند; همچنین داراى اثرات زیان بخش بر روى عملکرد مغز مى باشد.
از نظر روان شناسان سلامت, پرسش هاى کلیدى در رابطه با رفتارهاى خطرناک براى سلامت مربوط به چند چیز است: خاستگاه, حفظ و نگهدارى, و پیشگیرى یا درمان آن ها. تعیین کننده هاى گوناگونى براى هر دو رفتار (سالم و ناسالم) وجود دارد, زیرا هر دو نوع رفتار ممکن است در آغاز شیوه هایى براى مقابله با تنش ها, در پاسخ به فشار روانى یکسان, براى لذت بردن, و به خاطر دلایل دیگر, پدیدار شده باشند. به همین نحو, عوامل زیستى, اجتماعى و روان شناختى مختلفى این رفتارها را حفظ و ابقا مى کنند. گرچه تأثیرات آن ها بر روى سلامت, فیزیکى و چشمگیراند, با وجود این, مهم است که به خاطر داشته باشیم که آن ها از نوع رفتار هستند و راه محدود کردن آثارشان, از طریق بازدارى و تغییر رفتار است.
بسیارى از رفتارهاى پر خطر دیگرى وجود دارند که در یک نگاه اجمالى, به تفصیل قابل بحث نیستند, مثل مصرف مواد مخدر, سوءتغذیه و تصادفات که تأثیراتشان بر سلامت نیز به خوبى به اثبات رسیده است. گرچه نقش روان شناسى سلامت در توصیف, تبیین و مداخله در همه رفتارهاى مخاطره انگیز, خیلى مهم است, اما, نباید این مشکلات منحصراً در حوزه رفتار فردى تصور شوند, زیرا آن ها اغلب شرایط اجتماعى نامطلوب یا زمینه هاى فرهنگى خاصى را منعکس مى کنند.
همین هشدارها در رابطه با تأثیر عوامل فرهنگى و اجتماعى بر فهم رفتارهاى حفظ کننده یا افزایش دهنده سلامت نیز به کار گرفته مى شوند. عوامل رفتارى (مثل هفت الى هشت ساعت خواب, خوردن سه وعده غذا در هر روز که شامل صبحانه نیز مى شود, وزن متناسب بدن, سیگار نکشیدن, محدودیت در استفاده از الکل, فعالیت بدنى منظم) که در مطالعات منطقه المدا (مطالعاتى که بر روى جمعیتى از منطقه المدا صورت گرفت) تعیین شده اند, (Breslow & Enstrom, 1980) نشانه هایى از رفتارهاى اساسى اى در اختیار مى گذارند که مى توانند بر سلامت تأثیر مثبت (یا منفى) داشته باشند. این مطالعه و تحقیق نشان داد که انجام همه یا بیشتر این اعمال مربوط به سلامت با میزان بسیار پایین مرگ و میر در همان دوره 5 الى 10ساله ارتباط دارد.
شواهد روزافزونى وجود دارند که نشان مى دهند تمرینات ورزشى منظم تأثیر خوبى بر روى سلامت روانى و بدنى افراد دارند (Haskell, 1984). ورزش مى تواند شیوع مشکلات مربوط به سلامت بدنى در افراد مسنّ را کاهش دهد و بهبود کسانى را که مورد حمله قلبى قرار گرفته اند تسریع نماید. اطمینان به این که ورزش ها و دیگر فعالیت هایى که سلامت را تقویت مى کنند واقعاً انجام مى گیرند داراى مشکلات مهمى است (Dishman, 1982). بنابراین, مداخله ها باید به دقت طراحى شود و توسط افراد کاملاً متخصص ارائه گردد, زیرا معلوم شده است که دست شستن از رفتارهاى مخاطره انگیز و در پیش گرفتن شیوه هاى سالم تر زندگى به غایت دشوار است. تهیه اطلاعات, معمولاً براى ایجاد دگرگونى کافى نیست, زیرا لازم است شناخت ها را تغییر دهیم (به مطالب بعدى درباره تبیین رفتار سالم رجوع شود) و بر چارچوب هاى اجتماعى تأثیر بگذاریم تا این ها مبناى ایجاد تغییرات در رفتار معطوف به سلامت شوند.

ابعاد روان شناختى بیمارى و مراقبت از سلامت

مقابله و حمایت اجتماعى
امروزه به نحوه واکنش بیماران به بیمارى هاى مزمن زیاد پرداخته مى شود. بیشتر این اثر مربوط مى شود به فهم شیوه اى که بیماران توسط آن با مقتضیات مختلف بیماریشان مقابله مى کنند. در حالى که آثارى که سابقاً نوشته شده اند اعتقاد داشتند که این مقتضیات قبل از هر چیز, به بیمارى وابسته اند, مطالعات اخیر نشان مى دهد که مقابله, بسیار وابسته به تصورى است که فرد از تهدیدات و مقتضیات بیمارى دارد و نیز به شرایط اجتماعى اى که بیمارى در آن تجربه مى شود (Burish & Bradley, 1983).
مقابله واژه عامى است که براى توصیف طیف گسترده اى از پاسخ هایى به کار مى رود که افراد در ارتباط با مشکلاتى که براى سلامتیشان رخ مى دهد به کار مى بندند. گرچه این مفهوم روشن به نظر مى رسد, اما هنوز اتفاق نظرى در رابطه با ماهیت و شیوه اندازه گیرى آن و همچنین درباره تأثیرات آن بر نتایج فیزیکى و هیجانى وجود ندارد (Cohen, 1987). عموماً موافقند که مقابله یک فرایند ایستا در متن بیمارى مزمن نیست, زیرا مى تواند در خلال زمان, توأم با تغییر تصورات, مقتضیات, و لوازم اجتماعى بیمارى, تغییر یابد. بعضى از محققین استفاده از ابعاد بسیار گسترده رفتارى (مثل نزدیک شدن در مقابل اجتناب کردن) را براى مشخص کردن تفاوت هاى افراد در رفتارهاى مقابله اى ترجیح مى دهند, در حالى که محققان دیگر براى توصیف طیف گسترده پاسخ هایى که از بیماران صادر مى شود بر روى رفتارهاى بسیار خاص تر, عطف توجه کرده اند. همچنین معلوم نیست که آیا مقابله باعث بهزیستى مادى یا روان شناختى مى شود یا نه, یا آن که این ارتباط یک فرایند چند سویه است. بخش زیادى از تحقیقات مربوط به مقابله, متکى بر این فرض است که مقابله, پیامدهاى مختلفى مثل حالت هیجانى دارد, اما شواهد زیادى وجود دارد بر این که مقابله نیز مى تواند پیامد حالت هیجانى باشد. (Fillip, Kauer, Freudenberg & Ferring, 1990).
شرایط اجتماعى فرد نیز در تعیین شیوه اى که بیماران با آن شیوه به مقابله دست مى زنند و در درجه موفقیتى که استراتژى هاى مقابله مى توانند در تنظیم بهزیستى بیماران داشته باشند, اهمیّت خاصّ دارند. پرکاربردترین مفهوم در اینجا مفهوم حمایت اجتماعى است که نه تنها اشاره به دسترسى یک فرد به افراد دیگر دارد, بلکه به ارزش یا کارآیى محسوس افراد در حمایت واقعى نیز اشاره دارد. حمایت اجتماعى نیز, مانند مقابله, با مسائل مفهومى و روش شناختى پیوند دارد. حمایت اجتماعى همیشه باعث پیامد مطلوب نمى شود (Schwarzer & Leppin, 1989) و براى فهم ارتباط بین انواع و منابع مختلف حمایت و پیامدهاى روان شناختى و مادى مختلف براى بیماران, مهم است. با وجود این, حمایت اجتماعى مى تواند تأثیرات مستقیم و غیر مستقیم مهمى بر روى بهزیستى افرادى که بیمارى ها و معلولیّت هاى مزمن دارند, داشته باشد. بنابراین, افرادى که از حمایت اجتماعى مؤثر کمى برخوردار و یا اصلاً برخوردار نیستند, به احتمال زیاد واکنش ضعیف ترى نسبت به بیمارى یا درمان نشان مى دهند.
فهم فزاینده از ماهیت و نقش فرایندهایى از قبیل مقابله و حمایت اجتماعى, اهمیت ویژه اى براى ارائه مداخلات در این حوزه دارد. آموزش عمومى براى متخصصین سلامت در مهارت هاى مربوط به ارتباط برقرار کردن و گوش دادن مى تواند اساس فهم بیشتر نیازهاى بیماران, واقع شود. مداخلات روان شناختى خاص ترى پدید آمده اند تا این که به بیماران براى مقابله بهتر با جنبه هاى معینى از بیماریشان کمک کنند. امروزه طیفى از رویکردهاى روان شناختى براى مدیریت دردهاى مزمن وجود دارد که یکى از مؤلفه هاى بسیار رایج شرایط مزمن یا ناتوان کننده است (Pearce & Erskine, 1989).

ارتباط
پژوهش هاى متعدد, ابعادى از ارتباط میان متخصصان مراقبت هاى بهداشتى (HCPها), به ویژه پزشکان, و بیماران را به منظور تبیین نتایج غالباً دلسرد کننده آن (بنگرید به: Ley, 1988) مورد بررسى قرار داده اند. این پژوهش ها نشان داده اند که بیماران به طور مستمر, از این که به آن ها اطلاعات کافى داده نمى شود, یا این که به نظر مى رسد پزشکان, علاقمند یا نگران حال آن ها نیستند, شکایت مى کنند. بعلاوه, مشخص شده است که بیماران, ممکن است در فهم یا به خاطر آوردن اطلاعاتى که در اختیار آن ها قرار مى گیرد با مشکل مواجه شوند. از این رو, عجیب نیست که شواهد نسبتاً گسترده اى در زمینه نارضایتى بیماران از این نوع ارتباط وجود داشته باشد.
برخى از مشکلات در پیامدهاى مواجهه هاى پزشکى توصیف شده اند, و از میان آن ها, دو مورد که بیشترین پژوهش ها بر روى آن ها انجام شده است عبارتند از: سطوح پایین رضایت بیمار و میزان پایین تبعیت از توصیه ها یا درمان ها (که در ادامه مى آید). علل این مشکلات کاملاً متنوع اند, اما بسیارى از آن ها به ابعاد فرایند ارتباط و شکست متخصصان مراقبت هاى بهداشتى, در توجه به نیازها و نگرانى هاى بیمار و گفت وگو درباره آن ها, مربوط است. این امر, به مداخلات روان شناختى متعددى در این حوزه منجر شده است, از جمله: آموزش مهارت هاى ارتباطى براى متخصصان مراقبت هاى بهداشتى, خصوصاً در خلال آموزش هاى اولیه آن ها (Weinman and Armstrong, 1988). بعضى از این مداخلات آموزشى, به منظور ارتقاء مهارت هاى کلى ارتباطى انجام گرفته است, در حالى که آموزش هاى دیگر براى کار با انواع خاصى از بیماران, یا کار در موقعیت هاى خاص (مثل, ارائه اخبار بد) تدوین شده اند.

التزام به درمان
واژه (التزام) توصیف کننده میزان پیروى فرد از درمان یا توصیه هاى پیشنهادى است. در بررسى هاى قدیمى تر, معمولاً, از واژه (تبعیت) استفاده مى شد, لکن اکنون واژه (التزام) به دلایل مختلف ترجیح داده مى شود. التزام, به طیف گسترده اى از رفتارها, از جمله مصرف دارو و پیروى از توصیه به تغییر در رفتارهاى مرتبط با سلامت, مثل: تغییر در رژیم غذایى, ترک سیگار, یا افزایش سطح تمرین هاى بدنى, اشاره دارد. بنابراین التزام مى تواند به عنوان رفتارى که بالقوه ارتقابخش سلامت است, تلقى شود, اما عدم التزام یا التزام کم, به نحو جدّى ترى, یک رفتار بالقوه خطرناک براى سلامت است.
سطوح بالاى عدم التزام, در طیفى از درمان ها و فضاهاى درمانى دیده شده اند (Meichenbaum and Turk, 1987). امروزه, یافته ها نشان مى دهند که تقریباً بین 40تا50درصد از بیماران به درمان یا توصیه هاى درمانى که از لحاظ پزشکى مهم اند, التزامى ندارند. سطح التزام, تحت تأثیر عوامل مربوط به درمان و بیمارى قرار دارد, زیرا پایین ترین میزان التزام, در بیماران با شرایط مزمن و بیمارانى که به هدف پیشگیرى دارو مصرف مى کنند, دیده مى شود. در مقابل, بیمارانى که تحت درمان هایى از قبیل شیمى درمانى براى سرطان قرار دارند, عموماً میزان بسیار بالایى از التزام را نشان مى دهند, گرچه درمان تأثیرات جانبى ناخوشایندى داشته باشد.
هرچند عوامل مربوط به طبیعت بیمارى و مقتضیات درمان بر التزام بیمار تأثیر دارند, اما بسیارى از پژوهش ها نیز نشان دهنده نقش ارتباط و اعتقادات بیماران بوده اند. کیفیت ارتباط بین پزشک و بیمار, تأثیر عمیقى بر رضایت بیمار دارد, که این تأثیر, به نوبه خود, در تعیین سطح التزام به درمان نقش دارد. همان طورى که پیش تر نیز بیان شد, کیفیت ارتباط نه فقط به توانایى پزشک در گوش دادن و پاسخ دادن مؤثر در مشکلات بیمار وابسته است, بلکه به روش ارائه اطلاعات نیز بستگى دارد.
بسیارى از آثار اولیه در موضوع التزام به درمان, به اهمیت اعتقادات مربوط به سلامت (که در زیر توصیف خواهند شد) اشاره دارند. اگر بیماران, خطرناک بودن شرایط خود را درک و به تأثیر درمان معتقد باشند, به احتمال زیادترى به درمان التزام مى ورزند. شواهد فزاینده اى وجود دارند که نشان مى دهند (باورهاى هنجارین) در التزام به توصیه هاى پزشکى براى اجتناب یا کاهش رفتارهاى مخاطره آمیز براى سلامت, مثل استعمال سیگار, یا براى اقدام به رفتارهاى بالقوه محافظت کننده سلامت, مثل (روابط جنسى سالم), از اهمیت ویژه اى برخوردارند. این ها باورهایى هستند که افراد درباره دیدگاه ها یا نگرش هاى همگنان خود در اجتماع, دارا هستند.
روان شناسان سلامت به تدوین مجموعه اى از مداخلات پرداخته اند که التزام به درمان را تسهیل مى کنند (بنگرید به: Meichenbaum & Turk, 1987). بعضى از این مداخلات, بر مبناى آموزش نحوه هاى ارتباط به متخصصان سلامت مى باشد که به منظور ارتقاء مهارت هاى ارتباطى پایه, از جمله: توانایى آن ها براى ارائه اطلاعات مربوط به درمان, صورت مى گیرد. مداخلات متمرکزتر, پزشک را ترغیب مى کند تا در فرایند تصمیم گیرى و تدوین طرح درمانى, به منظور توافق بر سر اهداف درمانى و پیش بینى هرگونه مانع, با بیمار مشارکت داشته باشد.

واکنش هاى روان شناختى به معاینات و درمان ها
تحقیقات زیادى ارتباط تنش با پذیرش بسترى شدن در بیمارستان و اجراى روندهاى مختلف پزشکى جهت درمان یا تحقیق را نشان داده اند. روان شناسان, با توجه به نتایج این بررسى ها, طیفى از مداخلات لازم را براى آماده سازى بیماران جهت هر نوع بسترى شدن در بیمارستان, یا براى روند ناخوشایند خاص در فضاى بیمارستان, ارائه کرده اند. آماده سازى براى پذیرش بسترى شدن در بیمارستان, بیشتر, به کار با کودکان منحصر مى شده است (Eiser, 1988). اما آماده سازى براى روندهاى پر تنش جهت کودکان و بزرگسالان, هر دو, تدارک دیده شده اند. این مداخلات در سطوح مختلف عمل مى نمایند. بعضى از آن ها, اساساً, اطلاعاتى را در مورد آن چه براى بیمار اتفاق مى افتد,براساس طبیعت آن روند خاص و تأثیرات محتمل آن, فراهم مى کنند; بعضى دیگر براى کاهش اضطراب یا به طور کلى, با استفاده از آموزش تنش زدایى, و یا با کمک به بیمار جهت شناسایى و مقابله با ترس ها یا نگرانى هاى خاص, تدوین شده اند. براى کودکان نوارهایى ویدئویى, از کودکان دیگرى که در معرض همان تحقیقات یا درمان ها قرار گرفته بودند, وجود دارد. این نوارها به کودکان اجازه مى دهد تا از کودکى که در نوار وجود دارد, الگوبردارى نمایند.
این مداخلات, در جهت کمک به بیماران براى مقابله با روندها و در جهت ارتقا نتایج, تأثیرات متفاوتى داشته اند (Weinman & Johnston, 1988). پیامدهاى عدیده و مختلفى بر این مداخلات مترتب شده اند (براى مثال, درد, اضطراب, سرعت بهبود و غیره), و بعضى از مداخلات, آشکارا, براى رسیدن به نتایج خاصى مؤثرتر هستند. روى هم رفته, روشن شده است که رویکردهاى شناختى ـ رفتارى, نسبت به انواع دیگر مداخلات هم در مقیاس هاى رفتارى و هم در مقیاس هاى خود گزارش دهى, نتایج بهترى به بار مى آورند. همچنین, ممکن است لازم باشد که نوع مداخله را با نوع مقابله بیمار و نیازهاى اطلاعاتى وى منطبق نمود.
روان شناسان سلامت, به فهم این که چگونه متخصصان مراقبت هاى بهداشت, تحت تأثیر محیط کارى خود قرار مى گیرند, نیز علاقمند شده اند. گزارش هاى زیادى وجود دارند که از تنش شغلى در میان این متخصصان حکایت مى کنند و ظاهراً برخى از عوامل در این تنش مؤثرند, که عبارتند از: سطح پر تنش کار, فقدان حمایت, شرایط کارى و ساعت هاى طولانى کار (Herbert, 1990). نتیجه این که, مداخلات روان شناختى مختلفى, براى مدیریت استرس شغلى در میان متخصصان مراقبت هاى بهداشت, ایجاد شده اند (Sutherland, 1990).

تبیین رفتار مرتبط با سلامت: رویکردهاى اجتماعى ـ شناختى
ما اکنون به اختصار به بیان الگوها و رویکردهایى مى پردازیم که درباره شناختى است (باورها, نگرش ها, تصورات و…) که در زیربناى رفتارهاى مرتبط با سلامت قرار دارند. در حال حاضر, این ها الگوها و چارچوب هاى تبیینى اى هستند که بیش از سایر الگوها در روان شناسى سلامت به کار مى روند, و پیش تر براى تبیین رفتارهاى مخاطره آمیز براى سلامت (براى مثال, Croog & Richards), رفتارهاى پیشگیرانه یا حفاظتى و در مقام تبیین پاسخ هاى مختلف به فشار روحى, به کار مى رفته اند. این ها, همچنین, براى تبیین طبیعت واکنش هاى روان شناختى به بیمارى (براى مثال Affleck, Tennen, Croog & Levine, 1987) و میزان رفتارهایى مثل التزام به مصرف دارو یا تغییر توصیه شده سبک زندگى (براى مثال Meichenbaum & Turk, 1987) مورد استفاده اند. این الگوها, على رغم شهرتشان, هنوز تبیین هاى کاملى از رفتارهاى خاص مرتبط با سلامت یا بیمارى, ارائه نکرده اند. شاید علت این مسأله, تا حدّى, این باشد که همه آن ها, در اصل, براى تبیین رفتارهاى مرتبط با سلامت ایجاد نشده اند, و ممکن است منعکس کننده تصوراتى که افراد از سلامت یا بیمارى خود دارند, نباشند. و ممکن است علت این نیز باشد که بسیارى از جنبه هاى سلامت, علاوه بر شناخت هاى فردى, به وسیله عوامل اجتماعى و فرهنگى, تعیین شده یا شکل مى گیرند (بنگرید به: Blaxter, 1990).

الگوهاى خاص رفتار مرتبط با سلامت
تثبیت شده ترین الگوى رفتار مرتبط با سلامت, الگوى باور مربوط به سلامت (HBM: Janz & Becker, 1984) است. برمبناى این الگو, افراد در پاسخ به یک نشانه یا کنش, مثل تجربه یک نشانه یا دعوت به انجام چکاب, بر پایه باورهایشان درباره تهدید یک مشکل بالقوه ایجاد شده براى سلامت, و همچنین باورهایشان در مورد فواید و زیان هاى دست زدن به اقدام خاص, عمل خواهند کرد. تصور آن ها از تهدید, به باورهاى آن ها درباره وخامت آن و آمادگى یا آسیب پذیرى شان نسبت به آن وابسته است.
بنابراین, براى این که افراد در یک رفتار خاص مرتبط با سلامت شرکت نمایند (براى مثال, رفتار جنسى سالم), نه تنها باید توجه داشته باشند که نسبت به پیامدهاى احتمالى عدم شرکت در آن رفتار, آسیب پذیرند (ابتلاء به HIV), بلکه به این نیز باید توجه داشته باشند که آن پیامدها بسیار خطرناک اند. بعلاوه, آن ها باید باور کنند که مزایاى شرکت در آن رفتار, مهمتر از معایب آن است. مثلاً, در بعضى از رفتارهاى مرتبط با سلامت (مثل, رفتار جنسى سالم), افراد ممکن است وخامت تهدیداتى که متوجه سلامت آنان است را بپذیرند, اما خود را آسیب پذیر ندانند. در مقابل, براى رفتارهایى مثل مراقبت از بهداشت دهان و دندان ها, افراد ممکن است به خوبى آسیب پذیرى خود نسبت به تهدید معطوف به سلامت را بپذیرند (کرم خوردگى دندان و بیمارى لثه), اما آن را به اندازه کافى وخیم ندانند تا پیشگیرى هاى لازم را اتخاذ نمایند. HBM به طور گسترده اى براى بررسى رفتارهاى مرتبط به سلامت به کار رفته است, خصوصاً رفتارهایى که به پیشگیرى مربوط است. استفاده از این الگو, به طور کامل موفقیت آمیز نبوده است, در نتیجه متغیرهاى دیگرى (مثل, اعتقادات مربوط به کارآمدى, که درزیر خواهد آمد) براى افزایش قدرت تبیینى آن افزوده شده اند. حتى با این افزایش متغیرها, نتایج کلى هنوز بسیار ناچیز هستند. این امر ممکن است, تا حدّى, منعکس کننده مسأله کلى سعى در پیش بینى رفتار با استفاده از نگرش ها باشد, و نیز ناشى از این مشکل خاص تر که افراد ممکن است ضرورتاً درباره مسائل مربوط به سلامت آن گونه که توسط HBM پیشنهاد مى شود, نیندیشند.
الگوى دیگرى که کمتر به کار گرفته شده, اما نتایج موفقیت آمیزترى دربر داشته است, نظریه رفتار منطقى است (TRA: Ajzen & Fishbein, 1980). بر مبناى این نظریه, بهترین پیش بینى کننده هاى رفتارهاى داوطلبانه افراد, مقاصد رفتارى آنان هستند که توسط دو عامل تعیین مى شوند. عامل اول, نگرش آن ها راجع به رفتار است; این نگرش بر دو نوع از اعتقادات رفتارى مبتنى است: اعتقاداتى درباره نتایج محتمل رفتارها (براى مثال, (اگر من تمرین کنم, وضعیت سلامت من بهتر خواهد شد)) و ارزیابى این نتایج (براى مثال, (سالم بودن براى من مهم است)). دومین تعیین کننده مقاصد رفتارى, هنجارهاى شخصى در ارتباط با رفتاراند, که مبتنى بر دو باور هنجارین اند: باورهایى راجع به دیدگاه هاى دیگران درباره رفتار (براى مثال, (خانواده و دوستانم معتقدند که من باید تمرین کنم)) و انگیزه براى برآورده ساختن این دیدگاه ها (براى مثال, (من مى خواهم آن چه را آن ها مشتاقند به انجام رسانم)).
بر مبناى TRA هنجار و نگرش شخصى راجع به رفتار با یکدیگر ادغام شده و قصدى را پدید مى آورند, و این قصد و نیّت به انجام رفتار منجر مى شود. این نظریه, به عنوان نظریه رفتار طراحى شده, ارائه شده است (Ajzen, 1985) که متغیرهاى دیگرى را اضافه مى کند, از جمله: کنترل رفتارى ادراک شده و موانع ادراک شده. مدل هاى HBM و TRA, رفتار مرتبط با سلامت را به عنوان یک فرایند منطقى مبتنى بر تأثیر متقابل و سبک و سنگین شدن باورهاى سازمان یافته, مفهوم سازى کرده اند. متأسفانه, رفتارهاى مرتبط با سلامت ممکن است در همه افراد به این شکل نباشند, چرا که بعضى از آن ها ممکن است به دلایلى غیر از سلامت رخ دهند. براى مثال, رژیم غذایى یا بهداشت مناسب دندان ممکن است در وهله اول, به دلایل آرایشى انجام گیرند, نه به خاطر اجتناب از پیامدهاى درازمدت مربوط به سلامت, همچنین, براى کسانى که ارزش زیادى براى سلامت قایل هستند, باورهاى خاص مربوط به سلامت در پیش بینى رفتارهاى مربوط به سلامت به مراتب محتمل تراند که مفید باشند (Lau, Hartman & Ware, 1986). بنابراین, مفهوم ارزش سلامت و اولویت نسبى سلامتى در مقایسه با سایر عوامل (براى مثال, ثروت, شادکامى, ظاهر و غیره), متغیر شناختى کلى مهمى در تبیین رفتارهاى مربوط به سلامت مى باشد.

درک سبب و کنترل
انگیزش یا اشتیاق افراد براى شرکت در رفتارهاى مربوط به سلامت, نه تنها به باورهاى آن ها در مورد موضوع سلامت مورد نظر بستگى دارد, بلکه متأثر از اعتقاد آن ها به توانایى اجراى رفتار ذیربط نیز مى باشد. به این موضوع, تحت عنوان انتظار یا باور مرتبط به خودکارآمدى, اشاره شده است; و بندورا (1986) آن را به عنوان تعیین کننده کلیدى همه رفتارها, از جمله رفتارهاى مرتبط با سلامت, پیشنهاد کرده است. بندورا یک نظریه کلى در مورد تغییرات رفتارى ارائه داده است. این نظریه دو باور مهم ذى ربط را از هم تفکیک مى کند: خودکارآمدى, که به این اعتقاد اشاره دارد که فرد مى تواند در یک وظیفه خاص یا با یک رفتار خاص موفق شود (براى مثال, ترک سیگار); و کارآمدى نتیجه, که به این اعتقاد اشاره دارد که رفتار به یک پیامد ارزشمند منجر مى شود (براى مثال, این که درمان موفقیت آمیز خواهد بود).
اعتقادات مربوط به خودکارآمدى بر تجارب گذشته افراد و مشاهدات آن ها در مورد رفتارهاى دیگران در موقعیت هاى مشابه, مبتنى اند. افراد داراى خودکارآمدى بالا, به احتمال زیاد, موفقیت هاى گذشته را به تلاش ها یا توانایى هاى شخصى خود نسبت مى دهند, نه به کمک دیگران یا به عامل شانس. همچنین آن ها, احتمال بیشترى هست که اعتقاد عمیقى به مرکز کنترل درونى داشته باشند. این دو مفهوم (استنادها و مرکز کنترل درونى) براى تبیین رفتارهاى مرتبط با سلامت و بیمارى نیز به کار مى روند.
مفهوم مرکز کنترل سلامت توسط والستون, والستون, سوث, و دابینز (Wallston et al., 1987) ارائه شده است, و سه منبع متمایز کنترل بر رفتارهاى مربوط به سلامت, یعنى خود (کنترل درونى), افراد قدرتمند دیگر (پزشکان), و عامل شانس, را تشخیص مى دهد. به طور کلى, افرادى که داراى باورهاى عمیق مربوط به مرکز کنترل درونى هستند, احتمال بیشترى هست که به رفتارهاى پیشگیرانه و سایر رفتارهاى مربوط به سلامتى اقدام کنند. اما براى این که این باورهاى مربوط به کنترل, پیش بینى کننده هاى مفیدى باشند, معمولاً لازم است که نوع رفتار مرتبط با سلامت مشخص شود (براى مثال, کنترل بر دیابت).
نظریه استناد (بنگرید به: Turnquist, Harvey & Anderson, 1988) به تبیین هاى افراد از رویداد ها مى پردازد و نشان داده است که این تبیین ها مى توانند بر حسب تعدادى جنبه هاى مهم توصیف شوند (معلول عوامل درونى یا بیرونى, معلول عوامل موقت یا دراز مدت تر; معلول یک علت خاص یا یک علت کلى تر; و…). مشخص شده است که انواع استنادهاى علّى مختلفى که افراد براى تبیین بیمارى ها و حوادث به کار مى برند, سازگارى و بهزیستى روان شناختى بعدى آن ها را تحت تأثیر قرار مى دهد (براى مثال Affleck et al, 1987).
نظریه استناد در توصیف جنبه هاى درازمدت تر یا مرتبط با شخصیت در تفکر علّى نیز به کار رفته است, به این جنبه ها سبک هاى استنادى گفته مى شود. این جنبه ها, فرض شان بر این است که انواع استنادهاى مختلف افراد, در طى زمان و در موقعیت هاى مختلف, از ثبات و یکنواختى برخوردارند. این موضوع, عمدتاً, در بررسى نقش شناخت ها در افسردگى (Peterson & Seligman, 1984) به کار رفته است, اما آثار بعدى امکان سبک هاى استنادى در ادراک نشانگان را نشان مى دهند (Rabbins & Kirmayer, 1991).
الگوهاى بازنمایى بیمارى (Lau, Bernard & Hartman, 1989; Meyer, Leventhal & Guttman, 1985) به روشى مى پردازند که بیماران با آن روش از بیمارى یا تهدیدات مربوط به سلامت مفهوم سازى نموده و یا آن را درک مى کنند. براساس نظر لونتال و همکارانش, سه مرحله در تنظیم رفتارهاى سازگارى جویانه در خلال یک بیمارى, وجود دارد (Meyer et al, 1985). این مراحل شامل, بازنمایى هاى شناختى, طراحى هاى رفتارى یا مقابله, و ارزیابى است. مرحله اول این است که فرد یک الگو یا تصویر از اشکال کار بدن اش و علل و پیامدهاى آن ایجاد مى کند. مرحله دوم شامل تدوین طرح هایى براى مقابله با مشکل است. کارآمدى این طرح ها در خلال مرحله سوم ارزیابى مى شود, که ممکن است به نوبه خود موجب تغییراتى در بازنمایى و یا در طرح هاى مقابله اى شود.
پنج مؤلفه در بازنمایى هاى مربوط به بیمارى مشخص شده اند:
1. هویت: که متشکل از یک برچسب انتزاعى (براى مثال, فزون تنش), و علائم و نشانگان عینى است که تجربه یا تداعى مى شوند. این مؤلفه در واقع تصور خود بیمار درباره ماهیت بیمارى است.
2. پیامدها: تصورات فرد درباره پیامدهاى کوتاه مدت و دراز مدت تر بیمارى.
3. خط زمانى: چارچوب زمانى ادراک شده فرد براى رشد و استمرار بیمارى یا تهدید مربوط به سلامت. در وهله اول, نوعاً گمان مى رود که بیمارى یک خط زمانى حادّ یا کوتاه مدت داشته باشد, و ممکن است وقت زیادى صرف شود تا مزمن بودن یک شرایط, به درستى فهمیده شود.
4. علل: علل ادراک شده بیمارى (به مطالبى که پیش تر, در باب نظریه استناد, گفته شد مراجعه کنید).
5. درمان: تصورات فرد درباره احتمالات درمانى و تأثیرات محتمل درمان ها.
اگرچه تحقیقات در این حوزه, هنوز در مراحل اولیه آن قرار دارد, اما نشان داده است که بسیارى از واکنش ها به بیمارى (مثل, نوع مقابله, التزام به مصرف دارو) به وسیله تصور خود فرد یا ادراک وى از بیمارى تعیین مى شوند (بنگرید به: Skelton, Croyle, 1991).
منبع :bashgah